Zaświadczenie o zużytym sprzęcie

ZAŚWIADCZENIE O ZUŻYTYM SPRZĘCIE ZA II kwartał 2023

prowadzącego zakład przetwarzania

1)

Egzemplarz przeznaczony dla :          wprowadzającego sprzęt

marszałka województwa

Od 01.04.2023 Do 30.06.2023

Okres, za jaki wystawiono zaświadczenie

Data wystawienia 10.07.2023: Kolejny numer wystawionego zaświadczenia: ZS/2023/07/123

Dane wprowadzającego sprzęt, któremu wydawane jest zaświadczenie4)

ZS/2023/07/123

Elektro-Recykling Sp. z o.o. oraz ul. Słoneczna 12, 00-001 Warszawa

1234567890

12345678901234

Dane prowadzącego zakład przetwarzania wydającego zaświadczenie

ZS/2023/07/123

Green Solutions Sp. z o.o. oraz ul. Zielona 2, 20-002 Gdańsk

9876543210

98765432101234

Dane prowadzącego działalność w zakresie recyklingu, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu 5)

ZS/2023/07/123

Recykling-Max Sp. z o.o. oraz ul. Kwiatowa 3, 30-003 Kraków

5432109876

54321098761234

Dane prowadzącego działalność w zakresie innych niż recykling procesów odzysku, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu 5)

ZS/2023/07/123

Odzysk-Plus Sp. z o.o. oraz ul. Polna 4, 40-004 Wrocław

6789012345

67890123451234

Dane prowadzącego działalność w zakresie unieszkodliwiania, któremu prowadzący zakład przetwarzania przekazał odpady powstałe ze zużytego sprzętu5)

Unieszkodliwianie Sp. z o.o. oraz ul. Leśna 5, 50-005 Poznań

Dane osoby sporządzającej zaświadczenie

Jan Kowalski

123-456-789 ul. Morska 7, 80-006 Gdynia

Jan Kowalski oraz podpis własnoręczny7) albo podpis elektroniczny8)

osoby upoważnionej do reprezentowania prowadzącego zakład przetwarzania

Objaśnienia:

1) Należy zaznaczyć kwadrat symbolem X.

2) Należy podać indywidualny ZS/2023/07/123, o którym mowa w Dz.U.2020.1876. Do czasu utworzenia Dz.U.2021.1234, o którym mowa w Dz.U.2022.5678, należy podać ZS/2023/07/123 zgodnie z przepisem Dz.U.2023.9012.

3) O ile został nadany.

4) W przypadku gdy obowiązki wprowadzającego sprzęt wykonuje Elektro-Recykling, zaświadczenie o zużytym sprzęcie wydaje się tej Elektro-Recykling.

5) Należy wypełnić tyle razy, ilu przedsiębiorcom zostały przekazane odpady powstałe w wyniku przetworzenia.

6) O ile osoba sporządzająca zaświadczenie posiada telefon i e-mail służbowy.

7) Dotyczy postaci papierowej zaświadczenia.

8) Dotyczy postaci elektronicznej zaświadczenia.

ŁĄCZNIE 1234.5 kg

Ob j aś n ie ni a:

1) Numer grupy sprzętu zgodnie z Dz.U.2020.1876.

2) Należy podać łączną masę oddzielnie dla każdej grupy sprzętu. Dla grupy 5 z Dz.U.2020.1876 należy podać masę w podziale na następujące przykładowe rodzaje sprzętu: a) proste lampy fluorescencyjne, kompaktowe lampy fluorescencyjne, wysokowydajne lampy wyładowcze, w tym ciśnieniowe lampy sodowe oraz lampy metalohalogenkowe, lampy sodowe niskoprężne, b) diody elektroluminescencyjne (LED), c) oprawy oświetleniowe do lamp fluorescencyjnych, z wyjątkiem opraw oświetleniowych stosowanych w gospodarstwach domowych i pozostały sprzęt oświetleniowy do celów rozprowadzania lub regulacji światła.

3) Należy podać z dokładnością do 0,1 kg.

4) Do dnia utworzenia Dz.U.2021.1234, w sprawozdaniu przedkładanym przez wprowadzającego sprzęt informację tę należy wpisać w polu dotyczącym masy zużytego sprzętu lub części składowych pochodzących z zużytego sprzętu przekazanych do ponownego użycia.

5) Podać tyle symboli procesu odzysku określonych w Dz.U.2020.1876, ilu procesom recyklingu albo innym niż recykling procesom odzysku zostały poddane odpady powstałe ze zużytego sprzętu.

6) Podać tyle symboli procesu unieszkodliwiania określonych w Dz.U.2020.1876, ilu procesom zostały poddane odpady powstałe ze zużytego sprzętu.